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La enfermedad humana en la patología contemporánea

Pedro Laín Entralgo





Hace exactamente veinte años publicó Bernhard Aschner un libro muy discutido: Die Krise der Medizin, lo tituló, convirtiendo en epígrafe lo que había sido su bandera de combate. La expresión «crisis de la Medicina» no era sino la versión médica de una difusa y confusa necesidad espiritual. El hombre europeo, insatisfecho con la situación de su espíritu, se levantaba contra el pasado inmediato y exigía, indigente, novedades capaces de otorgarle seguridad e ilusión. A esa insatisfactoria situación histórica la llamó, genéricamente, «crisis»: las fórmulas «crisis de la ciencia, de la economía, de la democracia...», fueron pronto frases tópicas, juicios diagnósticos con toda la honda verdad y toda la cómoda ligereza de los lugares comunes. ¿Podía faltar la proclamación de una «crisis de la Medicina» en aquel desconcertado concierto de trenos y arengas?

«Crisis de la Medicina». Al lado de Aschner, mas cada uno con su personal idea del problema, estuvieron Bier, Sauerbruch, Honigmann, R. Koch, Grote, Liek, Bachmann; frente a él, Volhard, Brugsch, Von Bergmann y Goldscheider negaron la existencia de la denunciada «crisis» y confesaron su fe en la medicina que se enseñaba en la Universidad, la Medicina «académica» o «clásica». Aschner creía insuficiente «la patología solidista, localizadora, orgánica y celular, fundada en Francia por Bichat, y elaborada luego en Alemania por Virchow», y proponía «el retorno a una patología humoral depurada». Postulaba, en suma, un «hipocratismo» equipado con el indumento y las armas del siglo XX.

Hoy, veinte años después del libro de Aschner, casi todos los médicos conocedores de su tiempo juzgarán tímido su juicio y desmedida su consigna. ¿«Crisis de la Medicina»? El grito es demasiado aparatoso. Es preferible hablar de un «enriquecimiento», de una «ampliación», de una «hominización» de la Medicina. O de una «reforma», como quiere Von Bergmann. Porque de lo que se trataba -y se trata- es de algo más grave que mover al humoralismo contra un excesivo, casi excluyente solidismo. Tratábase, en efecto, aunque Aschner solo viese una parte del problema, de introducir en el seno mismo del pensamiento médico dos graves ideas, dos decisivos puntos de vista a la vez eurísticos y hermenéuticos: la idea de la vida y la idea de la persona. Pero esto requiere un poco de historia1.


De Bichat a Goldstein

La Medicina del siglo XIX comienza con la publicación de la Anatomie générale, de Bichat (París, 1801), y con su curso de Anatomía patológica en el Hôtel Dieu (invierno de 1801 a 1802). Bichat, anatomista, sostiene que la Medicina no podrá ser «ciencia exacta» mientras los médicos no se decidan a hacer de la lesión anatomopatológica el eje y el fundamento de sus descripciones y saberes. El clínico Laënnec, que asistió como alumno pensionado al curso de Bichat, será, pocos lustros más tarde, quien inicie el cumplimiento del programa bichatiano.

La obra de Laënnec muestra con mucha evidencia esa «alegría de la forma sensorial» y ese «racional espíritu de ordenación» que Von Weizsaecker atribuye a las escuelas médicas del occidente europeo. Y como su obra, su palabra clara y precisa: «La meta que constantemente me he propuesto en mis estudios e investigaciones -escribe, polemizando con Broussais- ha sido la solución de los tres problemas siguientes: 1.º, distinguir en el cadáver el caso patológico, por los caracteres físicos que presente la alteración de los órganos; 2.º, reconocerle en el vivo mediante signos ciertos, y en cuanto sea posible físicos e independientes de los síntomas que le acompañan, es decir, del variable trastorno de las acciones vitales; 3.º, combatir la enfermedad por los medios que la experiencia haya mostrado más eficaces».

El método príncipe de Laënnec es, por tanto, el llamado método anatomoclínico: la comparación sistemática y minuciosa de la experiencia clínica con los hallazgos visuales en la autopsia del cadáver. Pero este método, usado ya, y con plena deliberación, por Boerhaave, va a ser esencialmente modificado por el creador de la auscultación mediata. Laënnec propone, en efecto, sustituir sistemáticamente el síntoma -«trastorno general, variable y equívoco», le llama- por el signo físico, siempre constante, fidedigno y positivo. La Medicina llegará a ser «verdadera ciencia» si el médico acierta a edificarla sobre signos físicos, esto es, sobre datos de observación sensorial que permitan obtener, con certidumbre absoluta, una imagen parcial del estado en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la exploración. El viejo aforismo empirista: Medicina tota in observationibus, adquiere por obra de Laënnec una versión más «científica» y rigurosa: Medicina tota in signis physicis.

La consigna está dada. Los dos principales motivos de Laënnec -método anatomoclínico, sustitución del síntoma por el signo físico- determinan gran parte de la espléndida Medicina del siglo XIX2. Por un lado, el auge fabuloso de la anatomía patológica: Cruveilhier, Rokitansky, Virchow. Por otro, la ampliación de la obra clínica de Laënnec (Skoda, Traube, Wintrich, William, Gerhardt) y la invención de nuevos «signos físicos». Brigth abre la vía al «signo químico», es decir, a la conversión del dato de laboratorio -la presencia de albúmina en la orina, en el caso de Bright- en indicio anatomopatológico. Crecen y se afinan prodigiosamente las técnicas de palpación, tacto y endoscopia. No pocas investigaciones biológicas -fórmulas hemáticas, reacciones serológicas in vitro- son utilizadas como otros tantos «signos» reveladores del anormal status del paciente; y como puro signo físico es interpretado el reflejo neurológico. Cuando acaba el siglo, aparece, por obra de Roentgen, un nuevo signo visivo, la sombra en la pantalla fluorescente. Generalízanse paracentesis y biopsias; y, por si era poco, comienza la osadía quirúrgica de las llamadas «laparotomías exploradoras». La pretensión de «visualizar» la enfermedad -voir pour prévoir, dijo a los hombres de ciencia el positivismo de Augusto Comte- había llegado a constituirse en el más poderoso motor de la patología científica.

Merced al signo físico, el proceder diagnóstico del cirujano se hizo norma suprema de la patología «interna»: «He intentado -escribía Laënnec- poner a las lesiones orgánicas internas, en lo tocante al diagnóstico, en la misma línea que las enfermedades quirúrgicas». La enfermedad humana parece haber quedado definitivamente objetivizada, exenta de la perturbadora «subjetividad» del enfermo y el médico. Todo es o será aparente, nada quedará oculto, nada será «íntimo». El síntoma -la manifestación espontánea de la enfermedad- solo deberá ser valorado por el médico cuando logre reducirlo a la condición de «signo físico»; y si no es así, quedará bajo la despectiva etiqueta de «trastorno subjetivo»: cosa un poco caprichosa y nada científica. Se olvidaba que el hombre, a diferencia de la piedra y la rana, es un ser esencialmente «caprichoso», y más cuando está enfermo.

Pero los fiscalizadores del signum morbi no tenían toda la razón, por brillantes que hayan llegado a ser sus conquistas. Vino a demostrarlo históricamente un movimiento que bien puede ser llamado «la contraofensiva del síntoma»3. El síntoma, muy seguro de sí, presentó batalla al signo físico en el terreno más propio de su joven y petulante adversario: la objetividad mensurable. Dos fueron las vías principales de la respuesta.

Algunos clínicos, los menos olvidados de que el cuerpo del enfermo es un cuerpo «viviente», propusieron un nuevo modo de conseguir signos físicos, consistente en someter al enfermo a un estímulo bien determinado -ingestión de azúcar, ascensión a lo alto de tantos escalones, etc.- y en medir luego la respuesta de su organismo. A estos nuevos «signos» los llamaron pruebas funcionales. Obsérvese la diferencia: el signo físico tradicional o laënnequiano era concebido como un informe acerca del «estado anatómico» de tal o cual parte del enfermo; la prueba funcional, en cambio, es una pregunta biológica al organismo enfermo, y nos ilustra acerca de su «capacidad de responder vitalmente». El signo físico es el mensaje de un sustrato material; la respuesta a la prueba funcional, el testimonio de un organismo vivo.

Pronto pudo verse: primero, que muchos de los signos físicos de la exploración tradicional -la percusión y la palpación, por ejemplo- son, en rigor, verdaderas «pruebas funcionales»; y segundo, que casi todos los síntomas son, más que manifestaciones espontáneas de la enfermedad, «respuestas» del organismo enfermo a la situación en que se encuentra. Los neurólogos han expresado con la máxima claridad esta condición «responsiva» del síntoma. La apuntó el genial H. Jackson, en su polémica con Broca, para quien la afasia -y, más generalmente, el síntoma neurológico- era un puro déficit anatómico y funcional (Londres, 1868). La elaboró luego Von Monakow, con su idea de la «diasquisis» -parálisis regional y selectiva de la actividad cerebral, consecutiva a las agresiones locales y súbitas contra el encéfalo- como «una lucha local por el mantenimiento de la función» (Gehirnpathologie, 1905). Y la ha llevado a su ápice Goldstein. Los síntomas, advierte Goldstein, no deben ser nunca juzgados sin relacionarlos con el organismo que el médico explora: un afásico, por ejemplo, «no es un hombre con el lenguaje patológicamente alterado, sino un hombre patológicamente alterado, cuya alteración se nos manifiesta con ciertos trastornos de su lenguaje, mas también en otros fenómenos muy distintos de ese. Nunca el síntoma debe ser considerado aislado del enfermo... Los síntomas son las respuestas del organismo a las interrogaciones que le propone la situación en que normalmente se halla» (Die Lokalisation in der Grosshirnrinde, 1927). De ahí las dos más importantes posibilidades genéticas del síntoma: puede ser una respuesta biológica directamente proferida por el trastorno fundamental, o una actividad de rodeo (Umwegleistung), mediante la cual el enfermo, a pesar de su lesión, logra seguir cumpliendo lo que de él se exige (Das Symptom, seine Entstehung und Bedeutung, 1925).

La segunda vía de esta contraofensiva del síntoma -muy conexa, por supuesto, con la anterior- ha sido el análisis fisiopatológico, por obra de la llamada «medicina experimental», de las manifestaciones sintomáticas de la enfermedad. Fueron en Francia sus promotores Magendie y Claudio Bernard; en Alemania, los clínicos influidos por Schönlein y Johannes Müller: Traube, Frerichs, Naunyn, Kussmaul; y Krehl, en su primera etapa, la correspondiente a su Lehrbuch der pathologischen Physiologie. La fiebre, la fatiga, la disnea, las alteraciones del pulso, el ardor de estómago, síntomas todos de los que Laënnec llamaba «variables y equívocos», han sido convertidos por la investigación fisiopatológica en índices rigurosamente «científicos» del trastorno morboso a que pertenecen. Recuérdese, por vía de ejemplo, la maravilla de precisión que es hoy la fisiopatología del pulso o el análisis funcional de la disnea.

Es fácil objetar que la fisiopatología experimental ha convertido a los síntomas en signos objetivos y mensurables, parejos a los propuestos por Laënnec. No es así. El signo físico laënnequiano da, ya lo dije, una imagen del «estado anatómico» del órgano explorado. La fisiopatología experimental, en cambio, aspira -no discutamos ahora con qué justificación- a referir las manifestaciones de la enfermedad a las «leyes de la Física y la Química». El anatomoclínico diagnostica formas visibles y estáticas; el fisiopatólogo pretende conocer procesos, movimientos materiales y energéticos más o menos regulares, empeño en el cual alienta, como una vez dice Von Weizsaecker, ein Stück Romantik, «un adarme de Romanticismo». No en vano fue Johannes Müller un hijo de la Naturphilosophie alemana. Así se entiende esa curiosa tensión, secreta o manifiesta, amistosa o polémica, que nunca ha dejado de existir entre los anatomopatólogos y los fisiopatólogos.

Es verdad que el análisis fisiopatológico del síntoma ha sido hecho no pocas veces desde un supuesto teórica y prácticamente inadmisible: la posibilidad de reducir las manifestaciones de la vida normal y patológica a la formalidad esquemática de la «ley física». Mas también es verdad que esta concepción «procesal», dinámica, del síntoma y, a la postre, de la enfermedad, ponía a la mente del patólogo muy cerca de entender uno y otra como «respuestas» o «reacciones», primer paso hacia el redescubrimiento de la vida en el cuerpo del enfermo. Por eso dije que los dos modos de la ofensiva del síntoma contra la exclusividad del signo físico se hallaban esencialmente relacionados entre sí.

La condición «responsiva» y «adecuada» del síntoma pudo ser inferida desde la pura observación clínica. Solo en ella apoyado, definió Sydenham la enfermedad como un conamen naturae -«un esfuerzo de la naturaleza por destruir la materia morbífica, procurando con todas sus fuerzas la salud del enfermo»- y comprendió el carácter de respuesta adecuada que los síntomas tienen. Pero en el último tercio del siglo XIX no era solo la experiencia clínica lo que orientaba hacia la vida -hacia una idea vitalista de la vida- la inquieta mente de los patólogos. Dos vigorosos motivos había, junto a la directa intuición del cuerpo enfermo. Por una parte, eso que suelen llamar el «espíritu de la época»: no es un azar que el pensamiento finisecular haya tenido en los de Nietzsche, Dilthey, W. James y Bergson sus nombres epónimos, ni que D'Annunzio, Maeterlinck, Ibsen y Wilde, cantores de la «Vida», definiesen el acento de la creación literaria más propio de aquella sazón. Y al lado de la íntima necesidad de cantar «la Vida» o de pensar sobre ella, los estupendos hallazgos de la recién nacida Bacteriología.

El descubrimiento de los microbios y de su acción patógena condujo rápidamente a concebir la enfermedad como una lucha biológica entre el organismo infectado y los gérmenes infectantes. Muchos de los que así pensaron -a la cabeza de todos, el bacteriólogo Klebs- obraban bajo la inmediata sugestión del struggle for life darwiniano. Lo decisivo, sin embargo, no fue el cimbel, sino el resultado. Una idea de la vida volvió a ser el fundamento de la nosología: el «estado» y el «proceso» de la enfermedad, la lesión anatómica y la alteración dinámica, fueron interpretados como configuraciones visibles de una lucha vital. El propio Virchow, tan adverso a la patología general de los bacteriólogos, tuvo que añadir una nota estrictamente biológica -el «peligro»- a las dos con que, en tanto anatomopatólogo, definía al trastorno morboso: la «afección pasiva» (passio) y la «lesión material» (laesio) de las células en la región enferma.

No puedo describir aquí las incidencias de la contienda entre anatomopatólogos, fisiopatólogos y bacteriólogos en torno a la esencia de la enfermedad4. Esa contienda y la total situación histórica a que pertenecía -el Fin de Siglo- colaboraron decisivamente en la génesis de uno de los más importantes sucesos de la Medicina contemporánea: el descubrimiento de la vida biológica en el cuerpo del enfermo. La Medicina fue resueltamente considerada como una disciplina «biológica», y el enfermo pasó de ser estudiado como una cosa, cognoscible mediante «signos físicos», a ser visto como un ser viviente capaz de «respuestas» adecuadas a su conservación y aun a su perfección. El saber médico había ascendido un peldaño en la escala de la ontología.

Esta biologización o vitalización de la Medicina tuvo bien diversas expresiones. He aquí, sinóptica y muy concisamente, algunas de las más voluminosas:

1. El redescubrimiento de la unidad y la totalidad del organismo enfermo, así desde el punto de vista neurológico (neurología del sistema animal: Von Monakow, Sherringlon, Goldstein; y del sistema vegetativo: Eppinger y Hess, Langley, Meyer), como desde el punto de vista humoral (serología, fisiopatología de hormonas y electrolitos). Un viejo aforismo nosológico -consensus unus, conspiratio una- ha logrado así renovada actualidad. Basta considerar la extensión de los capítulos consagrados a las «Correlaciones» en el Handbuch der normalen und pathologischen Physiologie, de Bethe y Embden. El «nervio» y el «humor», tan combatidos por el entusiasmo democrático de Virchow, han reconquistado la mejor parte de su viejo prestigio.

2. El auge de la patología constitucional: idea de una constitución biológica individual, tipos constitucionales, propiedades genotípicas influyentes sobre la total figura y la total vitalidad del organismo. Reaparecen bajo nuevo indumento la idiosynkrasia y la temperies de que hablaron los médicos antiguos. Las vías por las cuales ha penetrado en la patología contemporánea la idea de la constitución biológica han sido muy diversas5. Todas confluyen, sin embargo, a una misma noción: la existencia de una cierta «vitalidad» ingénita, cualitativa y cuantitativamente determinada -signata quantitate et qualitate, diría un escotista-, en la raíz misma del individuo, y capaz, por tanto, de influir sobre todas y cada una de sus actividades vitales.

3. La concepción del síntoma como una respuesta a la situación biológica que le ha creado al organismo enfermo su misma enfermedad. Dicho queda sobre ello lo suficiente. No será ocioso añadir, sin embargo, que estos tres modos de expresarse la condición viviente del individuo enfermo -totalidad, constitución y responsividad- se hallan esencialmente relacionados entre sí; y no solo en la realidad, sino ante los ojos del médico. Basta recordar el título de un trabajo de F. Kraus, dos años anterior al famoso libro de Martius. Propúsose Kraus estudiar Die Ermüdung als Mass der Konstitution (1896), «la fatiga como medida de la constitución». Una respuesta orgánica, la fatiga, es considerada como «prueba» de la vitalidad constitucional.

El médico ha «descubierto» la índole viviente del enfermo y la ha sabido reconocer en multitud de hechos normales y patológicos. Menos afortunado ha sido cuando quiso exponer teórica y sistemáticamente esa intuición y estos hechos; es decir, cuando ha pretendido construir una nosología biológica. No otra cosa se propuso F. Kraus en su importante y confusa Allgemeine und spezielle Pathologie der Person (1919 y 1926), donde con tan notoria impropiedad usa la palabra «persona»; a ello aspiró, por su parte, Von Monakow, con la Introduction biologique à l'étude de la Neurologie (1927), tan influida por el pensamiento de Bergson; eso mismo propugnaron Aschner, en el libro antes mencionado, y el grupo de la revista Hippokrates; y hacia esa meta se mueve la más reciente construcción doctrinal de Goldstein; Der Aufbau des Organismus. Nadie ha logrado triunfar en la empresa. El médico «ve» el organismo viviente, pero no sabe articular con precisión y suficiencia su teoría; sus elaboraciones intelectuales son todavía turbias, balbucientes. Tanto más grave ha sido la confusión, cuanto que la vida que el médico ha descubierto en el enfermo no es una «vida biológica» más compleja que las restantes, sino un modo de vivir muy singular y problemático: la «vida personal».




Enfermedad y persona

La condición personal del ser humano -la peculiar índole de su «intimidad», de su «ensimismidad»- pudo ser inferida desde la situación espiritual creada por la revelación del cristianismo. Decía san Agustín: «No soy ni memoria, ni inteligencia, ni amor, sino que tengo estas cosas... Son de una persona que tiene esas cosas, sin que ella misma sea esas tres cosas» (De Trinitate, XV, 22). El espíritu personal es, pues, una realidad capaz de entrar lúcidamente en sí misma, o, con las palabras de Boecio, canónicas desde el siglo VI para casi toda la filosofía cristiana: persona est substantia individua naturae rationalis, una «sustancia individual de naturaleza racional». Al ser personal -el «supuesto racional», en el caso del hombre- le definen, por tanto, desde el punto de vista de su constitución psicológica o personalidad, tres notas esenciales: la intimidad, la razón y la libertad; sin ellas no hay persona, y a la persona, supuesto del hombre, se imputan las acciones racionales y libres, según el famoso actiones sunt suppositorum de los escolásticos.

¿Puede ser la enfermedad un suceso ajeno a la índole personal del hombre? Los clínicos de todos los tiempos han descrito enfermedades cuya «causa procatárctica» o «primitiva» radica en la intimidad del hombre, y han visto cómo el páthos de cualquier enfermedad puede «penetrar» hasta las más secretas estancias del espíritu. Así Arnaldo de Vilanova, Paracelso, Sydenham, Laënnec, Charcot e incluso, desde su helénica idea de la physis anthrópou, Hipócrates y Galeno. Pero todos estos médicos, ¿estudiaban, interpretaban y trataban a tales enfermos en lo que de «personal» tenía su dolencia? Este es el verdadero problema.

Consideremos más de cerca el caso de los médicos modernos, desde Sydenham. Instalados en los supuestos intelectuales de su tiempo, ¿cómo podían explorar y tratar un proceso morboso, incluso los de más evidente causa psíquica, según una idea del hombre como persona? Al ser personal pertenece, por ejemplo, la libertad. El hombre es libre, puede elegir entre tal acción y tal otra. Pero la operación de esa libertad humana ha solido ser considerada por teólogos, filósofos y médicos exclusivamente en el ámbito de la deliberación íntima y en el movimiento psíquico y somático en que se ejecuta la decisión en la intimidad elegida. A un lado, el problema del «yo quiero», entendido al modo de Báñez, al de Molina, al de Descartes, al de Leibniz o al de Kant; a otro lado, el problema del brazo que se mueve para hacer tal o cual cosa, visto como una cadena de «espíritus» y «potencias» animales o como un mecanismo físico-químico paralelo a la decisión libre. ¿Era, podía ser aplicable al enfermar del hombre tal concepción de la «vida personal»? Porque lo que de «personal» hay en la enfermedad dista de ser un «yo quiero»; el «yo quiero» pertenece a la simulación, no a la enfermedad. La constitutiva y limitada «libertad» del hombre se expresa en el suceso que llamamos «enfermedad» de un modo harto más confuso y precario. Era preciso, pues, un nuevo punto de vista para que el médico advirtiese la condición personal de la realidad por él estudiada.

La persona ha podido ser descubierta en el enfermo cuando la situación histórica lo ha permitido y hasta exigido. Por un lado, haciendo muy frecuentes las enfermedades más ostensiblemente relacionadas con la vida personal, las neurosis. Por otro, abriendo al hombre los ojos del espíritu frente a las zonas de la realidad en que verdaderamente se expresan los modos de la vida personal que importan al médico. Veamos al galope cuáles son estas zonas y el método que ha permitido explorarlas.

1. El hiato entre el yo espiritual -la intimidad en que el hombre conoce y elige con lucidez, la «conciencia» clara y deliberante- y el cuerpo. Con otras palabras: la zona de las vivencias oscuras y confusas, la penumbra de la intimidad personal. Todos los buenos analistas de su intimidad, desde san Agustín, han advertido en su alma un «algo» exterior a la conciencia clara -o, si se quiere, más profundo que ella-, san Agustín se lamenta de no abarcar con su memoria todo lo que él es: nec ego ipse capio totum quod sum (Conf., X, 8, 15), y descubre en sí motus animae non exstinctos (De musica, VI, 8, 22), semiconscientes. Leibniz, por su parte, dio el nombre de petites perceptions a las percepciones inconscientes. Pero, en general, el menosprecio cartesiano de cuanto no fuese «noticia clara y distinta» impidió a médicos y psicólogos el estudio de la zona periférica de la conciencia.

Durante el último tercio del siglo XIX la mirada del investigador -filósofo, médico o novelista-, hastiada de razón matemática y mecanicismo, comenzó a orientarse hacia las raíces instintivas de la vida humana y, por lo tanto, hacia las provincias de la «conciencia» psicológica en que los instintos primariamente se expresan. Fue así explorada la que antes he llamado «zona de las vivencias oscuras y confusas», esto es, la parte no cartesiana -la mayor parte- del alma. Pero en tal exploración cabe discernir, como en la conciencia clara y distinta, dos diferentes dominios de la vida psíquica.

Es uno el de las vivencias oscuras de orden cognoscitivo. Son los sentimientos turbiamente delatores de una realidad externa o interna al cuerpo o de una huella mnémica: lo que Kretschmer llamó hiponoia. Dice Leibniz, precisando a Descartes, que una idea es clara «cuando basta para reconocer la cosa y distinguirla», y distinta cuando «lo es en sí misma y distingue en el objeto las notas que le hacen ser conocido, lo cual nos da su análisis o definición»6. El hipocondríaco biliar y el enfermo colecistítico tienen cierta idea oscura y confusa acerca del estado de su colecisto; el neurótico la tiene acerca del trauma psíquico que convirtió en enfermedad actual y concreta su disposición a la neurosis. Pues bien: la medicina contemporánea, por vez primera en la Historia, se ha hecho cuestión de todas estas vivencias oscuras y confusas, tan frecuentes en el estado de enfermedad. Quede no más que apuntado el problema de si esas «ideas» son verdaderas o falsas, si son o no la representación de una genuina «realidad».

El otro dominio está constituido por las vivencias de orden volitivo. En el área de las ideas claras y distintas «sé» perfectamente lo que es querer y no querer; más aún: «puedo» claramente querer o no querer una cosa, aun cuando luego no consiga hacerla o tenerla. Junto a estas patentes vivencias volitivas hay, sin embargo, otras oscuras y confusas. No se trata, nótese, de la energía o la debilidad de la volición, sino de la claridad y distinción con que la volición es «vivida». Hay, pues, en el alma el tenue y complejo mundo que forman, por un lado, nuestras semivoliciones, semiaceptaciones y semirrepulsas, y por otro, ciertos vagos semisaberes o semisentires acerca de nuestras más o menos intensas y directas voliciones, repulsas y aceptaciones7. Hipobulia ha llamado Kretschmer a este modo de la actividad volitiva. No es difícil advertir la enorme importancia que todas estas vivencias tienen en el alma del hombre enfermo o del que puede estarlo. El hombre puede querer o no querer su enfermedad, odiarla o aceptarla, semiquererla o semirrechazarla. Los matices de la actitud volitiva del hombre frente a la enfermedad son múltiples y sumamente delicados.

Entre uno y otro dominio -conocimiento turbio y volición equívoca- existe una transición casi continua. Hay sentimientos que no se sabe si son de realidad o de deseo, de dolor o de temor, de hallazgo o de expectación. Y no esto solo, porque, en cierta medida, toda vivencia tiende a su realización. La psicología del siglo XIX hablaba del «efecto motor de las imágenes»: cuando imagino una partida de tennis, mis pupilas oscilan, siguiendo el curso de la imaginaria pelota. Más que de un «efecto motor», debe hablarse de una «tendencia a la realización» o, si se quiere, a la objetivación somática. El sentimiento hipocondríaco de un espasmo cólico acaba produciendo una contracción real y efectiva del colon; y si el miedo a un tumor del hígado no engendra, claro está, la neoplasia, pocas veces deja de causar trastornos funcionales hepáticos objetivamente demostrables. Recuérdese la gran variedad de alteraciones vasomotoras y metabólicas que puede producir la sugestión hipnótica, o, por otro lado, el insospechado dominio que los iniciados en la doctrina yoga alcanzan sobre las actividades vegetativas de su cuerpo.

La Medicina contemporánea ha estudiado con enorme avidez y resultado ese hiato entre la intimidad consciente y el cuerpo. El estudio ha sido fenomenológico y dinámico: han sido descritos con no usada precisión los estados de ánimo y los sentimientos que integran la franja psíquica entre el yo y el soma; y se ha tratado de explicar y comprender su génesis y su curso en la vida de quien los padece. Janet y Freud abrieron los caminos8; tras ellos, la legión de los psicoanalistas y psicoterapeutas, más o menos ortodoxamente freudianos; por fin, los internistas psicosomatológicamente orientados y aun todos los médicos capaces de ver una persona en el enfermo. Bien; pero ¿de dónde proceden y cómo son posibles estos oscuros y eficaces sentimientos en la vida y en la enfermedad del hombre? Tratemos de verlo considerando la segunda de las dos zonas de la realidad en que se objetiva la vida personal: el mundo en que, con que, de que y frente a que el hombre existe.

2. La intimidad del hombre no es una intimidad «aislada», sino «situada»: «abierta» a un mundo y «encarnada» en un cuerpo. El hombre existe necesariamente en una «situación» que le ofrece posibilidades y recursos o le opone imposibilidades y resistencias para ser, o, mejor dicho, para estar siendo (Zubiri). Recuérdese la programática frase de Ortega: «Yo soy yo y mi circunstancia». El hombre es, pues, una intimidad situada, abierta y encarnada. Pero en toda «situación» hay que distinguir, por lo menos, su «en qué», su «frente a qué» y su «cómo». ¿«En qué» está situado el hombre? Esta cuestión, que conduce derechamente al problema de la ontología del hombre y aun al de la ontología en general, debe quedar íntegramente reservada a los filósofos9. ¿«Frente a qué» está situada la intimidad del hombre? Frente a «su circunstancia», responde Ortega. Pero esa «circunstancia» debe ser cuidadosamente analizada, si tal concepto ha de servir a los fines del antropólogo y del médico.

El hombre está primaria y constantemente situado frente a dos grandes dominios: el de la realidad y el del tiempo, o, si se prefiere, el de la realidad y el de la posibilidad. Aunque entre los dos haya esenciales y copiosos vínculos, conviene examinarlos por separado.

La realidad frente a la cual estoy en cada instante situado se halla patente o latente ante mí. Patencia o estado de manifestación y latencia o estado de ocultación son los dos posibles modos de la «presencia». Me son patentes la mitad luminosa de la Luna y la fronda del árbol que contemplo; son latentes para mí la mitad sombría de nuestro satélite y la raíz del árbol; pero las dos mitades de Selene, la fronda del árbol y su oculta raíz pertenecen a la realidad que me es presente cuando miro el firmamento nocturno o la acacia municipal10. Sea, empero, patente o latente, la realidad frente a la cual estoy situado hállase compuesta por dos fracciones distintas, aunque implicadas entre sí: mi propia realidad y la realidad del mundo exterior.

Mi propia realidad se me ofrece, ante todo, en el conjunto de mis aptitudes y facultades psicofisiológicas: mi inteligencia, mi memoria, mi peculiar fuerza de voluntad, mis disposiciones afectivas, mi particular imaginación, etc.; y por otra parte, en mi cuerpo, del cual tengo constantemente una noticia exterior, cuando lo miro o lo oigo, y otra interior, mediante cenestesias y autosentimientos. Quede tan pobremente apuntada la magna cuestión que es el conocimiento de la propia realidad. Solo diré que el hombre tiene siempre -verdadera o errónea, sana o morbosa, noética o sentimental, clara u oscura, distinta o confusa- una idea de sí mismo, en la cual se articulan dos juicios, uno sobre su propia realidad y otro acerca de sus posibilidades; y que, como ya sabemos, la idea y el sentimiento que el hombre tiene de sí mismo determinan en cierta medida lo que realmente es. Cuando es verdadera, mi idea de mí mismo refleja lo que soy; cuando es falsa -así en el hipocondríaco y en el histérico-, influye sobre lo que soy, hasta en lo relativo al cuerpo.

Allende el cuerpo está el mundo exterior, patente o latentemente integrado por cuatro modos de realidad: la materia inerte, el mundo vegetal, el mundo animal y la comunidad humana (personas, instituciones políticas y sociales, formas de vida y objetos de artificio). El mundo exterior es para el hombre, primariamente, el ámbito en que va haciendo su vida; un ámbito que le sustenta, le informa y otorga posibilidades, recursos, dificultades y resistencias a las íntimas decisiones -claras u oscuras- de su personal libertad; constituye, por tanto, la verdadera «circunstancia» del yo. Como de sí mismo, el hombre tiene siempre una idea del mundo, en la cual se funden noticias, saberes y sentimientos relativos a lo que ese mundo es y a lo que puede ser.

La constitutiva presencia de la posibilidad11 en la idea que de sí mismo y del mundo tiene el hombre, indica bien a las claras que la intimidad de la persona no está solo situada frente a la realidad, mas también frente al tiempo: la realidad del hombre y del mundo es, en efecto, temporal. Mi realidad presente, la mía y la del mundo, actualiza de algún modo -verdadero o erróneo, sano o morboso, habitual o in specie, claro y distinto o confuso y oscuro- esa dimensión del tiempo que llamo el pasado. Pero el tiempo es también futuro, tiempo por venir. Frente al incierto porvenir -incierto por mi nesciencia y por la libertad, la mía y la de los demás- el hombre está situado mediante su capacidad de previsión y sus efectivas previsiones. Contando y operando con ellas, construye sus proyectos de acción; los cuales se hallan intencionalmente unidos en un todo, la biografía, en virtud de una vocación más o menos expresa y determinada. Previsión, proyecto y vocación han de contar, sin embargo, con una amenazadora certidumbre -la muerte biológica- y una serie de amenazadoras posibilidades: el fracaso, el dolor y lo que llamaré muerte biográfica o imposibilidad de seguir siendo lo que hasta ella se era. El cantante que por una enfermedad pierde la voz sufre, no hay duda, una muerte biográfica.

La intimidad personal de cada hombre -«de mi alma en el más profundo centro», dice la Llama de amor viva- hállase situada frente a la realidad y frente al tiempo. El problema de la realidad que contempla la conduce de uno u otro modo al del último fundamento de toda realidad; el problema del tiempo que prevé o la amenaza pone a la persona ante el de las postrimerías del acontecer propio y ajeno. Instalado en esa compleja estructura de certidumbres, seguridades y problemas, navegando sobre ella, va el hombre resolviendo hora tras hora el problema radical: su situación en la existencia. La existencia humana es, en efecto, constitutivamente problemática12.

La Medicina contemporánea, desde Freud, ha sabido percibir la esencial relación existente entre la enfermedad y este peculiar modo de ser -íntimo, corpóreo y temporal- de la persona humana. A la realidad del hombre enfermo y, por lo tanto, a su enfermedad, pertenecen por igual la lesión orgánica y sus signos, la alteración funcional, el sentimiento que de su propia dolencia tiene el enfermo y la recíproca influencia entre el proceso patológico y el personal destino de quien lo padece. Ha escrito Goldstein: «Llámase salud... a la posibilidad de ejecutar las tareas correspondientes a la propia esencia; esto es, autorrealizarse; esto es, ser. Llamamos enfermedad a no ser ya capaz de esto, porque el organismo ya no está adaptado al medio a él correspondiente, es decir, correspondiente a su esencia; es, por consiguiente, una alteración en su esencia»13. Goldstein no se resuelve a rebasar la noción de «organismo». O. Schwarz, en cambio, dirá que «enfermo (humanamente enfermo, claro) solo puede estar un ser personal, porque solo una persona tiene fines que cumplir» (Medizinische Anthropologie, 1929). Pero antes de entrar en el problema de lo que para el médico actual es la enfermedad humana, bueno será exponer el método en cuya virtud ha podido llegarse a divisar este nuevo horizonte.

3. Tal método, lo diré sin demora, es el diálogo; una nueva versión de la vieja anamnesis. Ya Hipócrates enseñó que para conocer las enfermedades hay que tener en cuenta, entre otras muchas cosas, «las palabras (del enfermo), sus modos, su silencio, sus pensamientos, su sueño, su insomnio, los ensueños, según su carácter...» (Epid. I, 10; Littré, II, 670). Pero esta certera prescripción del «inventor de todo bien», como le llamó Galeno, no ha sido siempre obedecida de igual modo. A fines del siglo XIX, por ejemplo, Leube, un prestigioso clínico alemán, escribía que «un interrogatorio detenido no es otra cosa que una pérdida del tiempo necesario para hacer un buen diagnóstico»14. No es posible expresar con más vigor la fe del médico en la exclusividad del signo físico. Si el enfermo era visto como una «cosa», la verdad es que no tenía por qué «hablar».

La Medicina contemporánea ha descubierto otra vez la razón del mandamiento hipocrático: el diálogo anamnésico ha ganado una importancia inédita en toda la historia de la Medicina. Y no solo en el sentido que el interrogatorio pudo tener para la clínica tradicional, sino en otro, más profundo y jamás advertido con lucidez por el médico.

¿Qué era el diálogo anamnésico para la medicina tradicional? El enfermo contaba al médico si tuvo o no tuvo escarlatina, de qué murieron sus padres, cuándo y cómo empezó a sufrir la enfermedad por la que le consulta. El enfermo hablaba como testigo o espectador de sí mismo y de su ambiente más próximo. En principio, podía ser sustituido por otro testigo o espectador «mejor informado» que él acerca de su propia enfermedad.

Léase, en cambio, una historia clínica de Freud, de Adler, de Allers, de Siebeck, de Von Weizsaecker, de cualquiera de los médicos norteamericanos que han sabido orientar «psicosomáticamente» su patología. Por ejemplo, esta, excelente, que tomo de López Ibor15:

C. S. E., cuarenta y nueve años. Antecedentes familiares.- Abuela materna con asma. El padre murió a los cincuenta y cuatro años de un «carcinoma en la ingle». La madre, de pulmonía. Fueron cinco hermanos, de los que cuatro murieron en edad infantil, quedando el enfermo de hijo único. El enfermo no sabe más antecedentes. Casado, con dos hijos sanos. Historia propia.- Ningún antecedente de interés en la edad infantil. Hace veinte años que comenzó a padecer del estómago. Le diagnosticaron repetidas veces de úlcera; este diagnóstico se le hizo por diversos especialistas de aparato digestivo. Se le propuso la intervención, que él rechazó por miedo a operarse. La enfermedad comenzó de la siguiente manera: Su padre murió cuando él tenía veintitantos años. Fue una enfermedad terrible, con grandes dolores, que impresionaban mucho al enfermo. Se trataba, como queda dicho, de un cáncer. Durante los últimos días se había quedado velándole y, para calmar su excitación, fumaba continuamente. Sentía una enorme devoción, no exenta de admiración, por la fortaleza de carácter de su padre y por sus virtudes para andar por el mundo. Él, en cambio, siempre ha sido tímido, «débil», con poca capacidad para la lucha de la vida.

El mismo día de la muerte de su padre sintió un violento dolor en el abdomen, precisamente «en el estómago». Se quedó «encogido, como agavillado». Fue entonces, por primera vez, al especialista de aparato digestivo. Todos estaban tan seguros del diagnóstico, que le daban esquemas señalándole dónde tenía su lesión. La úlcera representó un tremendo handicap en su vida. Le ha durado veinte años, y solo se ha visto libre de ella cuando la guerra. «Me cogió en zona roja, y a la fuerza tuve que ir comiendo de todo». Y así, ahora, aunque está tan delgado y asténico como antes, come de todo y no siente ningún dolor. En cambio, antes no podía permitirse transgredir el régimen sin sentir graves trastornos y dolores.

Poco después de la muerte de su padre, sufrió dos enormes disgustos profesionales. Había terminado su carrera de abogado, y estaba decidido a ejercerla, para lo cual ingresó de pasante en el despacho de un afamado profesional. El primer disgusto fue familiar. En la repartición de una herencia se demostró que se había cometido una estafa. La herencia era de unos parientes suyos, y una parte había de revertir sobre él. El enfermo sostuvo que cuando un juez de primera instancia (en funciones civiles, por consiguiente) tiene noticias, por cualquier vía, de un delito cometido en el asunto que se está pleiteando ante él, debe convertirse en juez de instrucción e incoar las diligencias procesales previas. Como el juez no lo hacía, le dirigió un documento, que redactó con tal viveza, echándole en cara su negligencia, que el juez le procesó a él en lugar de procesar a los que habían cometido la estafa. Lo sintió como un tremendo «mazazo», y se le creó una situación tan difícil, que solo la pericia de un maestro logró sacarle indemne del percance judicial.

El otro disgusto lo recibió en su primera actuación en el Foro. Le encargaron, de oficio, la defensa de un ratero. Un grupo de colegas de este había cometido un pequeño hurto. El asunto no tenía demasiada importancia y a él no le preocupaba más que «quedar bien». Precisamente su defendido no había intervenido en aquel hurto, cuyo proceso se sustanciaba, aunque era compañero de los demás. Todos declararon confesando su participación en el hecho delictivo; pero todos, absolutamente, excusaron a su defendido. La defensa era fácil, y él preparó cuidadosamente su discurso, ya que era su primera salida en el Foro. No sabe por qué, el Tribunal se retrasó: «algún magistrado que llegaría tarde». El presidente, «que debería ser un ulceroso de estómago como yo», estaba de mal humor. Tenía mucha prisa. Le indicaron que abreviara su defensa; «me tuve que comer mi discurso». Sin oírle ni reparar en las declaraciones, condenaron a su patrocinado. En este caso, aunque no tenía importancia el hecho en sí, para su defendido sí la tenía, porque estaba pendiente de otro juicio, y esta condena previa le convertiría en reincidente y aumentaría su pena, caso de que le condenasen en el segundo juicio, como así sucedió.

Estos dos hechos le decidieron a abandonar la profesión. Renunció a ella y a las cosas que la profesión suponía (éxito en la vida, ingresos económicos, etc.). Se decidió a vegetar y a vivir de sus rentas. Era propietario de algunas fincas: lo suficiente para poder vivir y «cuidar mi úlcera».

Si nosotros, dejando momentáneamente aparte el resto, analizamos la situación anímica de nuestro enfermo en aquella fase de su vida, nos encontramos con estas dos características dominantes: por un lado, la emoción violenta y aguda producida por la muerte de su padre, y por otro, los «disgustos» provocados por sus dos primeros fracasos profesionales. El enfermo estaba vivamente impresionado por la imagen del padre. Hijo único, creció a imagen y semejanza suya, sin que la figura de la madre interviniese en demasía en su desarrollo espiritual. El padre representaba, además, la puerta abierta al mundo que compensaba su timidez y su tendencia a encerrarse en sí mismo. La muerte de su padre representó, pues, la quiebra del lazo consistente que le unía a la comunidad. Y él sintió un dolor agudo, violento, irremediable.

A pesar de todo, hizo tentativas para despejar su horizonte vital. La profesión le ofrecía buenas armas para ello. Había estudiado muy bien su carrera, tenía una inteligencia clara y una gran comprensión de los problemas jurídicos. Entonces sobrevienen los fracasos que antes hemos relatado. Le invadió un sentimiento de asco, asco de la vida, de los hombres. Un tremendo mal humor, no exento de rabia. Vio sus ambiciones fracasadas. Entonces decidió volver al círculo familiar y cuidar su úlcera.

Examinemos detenidamente el valor de esas emociones. «Asco» se tiene ante determinados alimentos, y «asco» se siente ante determinadas conductas. Empleamos en ambas situaciones -una, puramente fisiológica, y otra, puramente psíquica- la misma palabra. Sin necesidad de hacer una excursión sobre los orígenes del lenguaje, apenas es necesario insistir en que él representa un depósito de experiencias repetidas. Experiencias físicas y psíquicas que, al cruzarse en el hombre, producen la misma manifestación, es decir, hallan la misma expresión en la unidad substancial de la persona humana. ¿Qué tiene de llamativo que el hombre las designe con la misma palabra?

En el «asco» existe una tendencia a la disyunción, una disolución de la comunidad. «Repugnancia» se dice también en castellano, vocablo que expresa con claridad esta idea de la «pugna» con algo que está fuera de nosotros. La repugnancia lleva consigo la tendencia al aislamiento, a romper contactos y amarras con la comunidad vital. Pero, aparte de esta tendencia disyuntiva, existe otra en la sensación de asco, y es la de desvalorización de lo que produce asco.

He aquí, pues, cómo se hallan enlazadas la vertiente psíquica y la somática de la vida personal. En el fondo, las vivencias sufridas y la enfermedad somática son dos soluciones analógicas del mismo problema. La úlcera del estómago es -en cierto sentido- una enfermedad constitucional. La misma base constitucional determina que el sujeto adopte una actitud asténica frente a la vida; pero la base constitucional estaba allí, desde el nacimiento, y, sin embargo, la úlcera solo apareció en un determinado momento de su vida. La misma fórmula podríamos emplear en la otra vertiente: el sujeto era constitucionalmente asténico y poco luchador; pero solo entonces se produjo el fracaso. Lo que estaba quizá predeterminado, cristalizó en un momento. No se trata, pues, de un fenómeno físico y de una vivencia psíquica, sino de un suceso en una vida humana.

Nuestro enfermo está veinte años con su úlcera, tratada con los medicamentos habituales y con un severo régimen. ¿Cuándo se cura? Al llegar en 1936 la revolución roja. Al permanecer -a la fuerza- en su ciudad, dominada por los rojos. Al pánico de los primeros días sucede la necesidad de vivir él y mantener a su familia. No es posible, por razones económicas y materiales, seguir con el régimen, y así, al dejar de cuidarse, se curó, paradójicamente, de su largo padecimiento.

Pero el enfermo, que pertenece al tipo Z de Gunnar Berg, pronto deberá sufrir otro fracaso vital y con este se creará una nueva enfermedad. Es curioso señalar, sin embargo, el desplazamiento del círculo morboso. Las circunstancias económicas de la postguerra han reducido sus rentas. Principalmente sus bienes son fincas que tiene cedidas en arriendo; aunque le producen lo mismo, no tiene el dinero el mismo valor adquisitivo. Entonces decide de nuevo volver a su profesión de abogado. Está ahora en mejores condiciones. Tiene mayor serenidad para contemplar el mundo; al asco, al desprecio, a la repugnancia. A la úlcera, por consiguiente, ha sucedido una «debilidad general» y una «impotencia sexual», por la que consulta al psiquiatra.

En su juventud, antes de la úlcera, ya tuvo un episodio corto de ejaculatio praecox pero ahora la situación se ha complicado. Su mujer es muy celosa. Al abandonar el enfermo su vida recoleta para buscar nuevos horizontes, creando relaciones y preparándose de nuevo para ejercer su profesión, ha tenido que salir más de casa. Los celos de su mujer han aumentado y cree que la engaña. Para convencerla de su fidelidad tiene que pagar, con cierto ritmo, su débito conyugal; tiene que excitarse para ello, y entonces fracasa. Si lo realiza cuando se le ocurre, el acto es normal. El enfermo tiene un varicocele en el lado izquierdo. Habitualmente no le molesta nada; pero, si se excita sexualmente de propósito, se le congestiona y le duele. Él cree que por su varicocele se riega mal un testículo, y por ello su potencia es menor; pero hay que señalar que el varicocele, síntoma de su constitución asténica, lo tenía de toda su vida. Y, sin embargo, solo ahora se le incrusta en la enfermedad.

He aquí, pues, el mismo principio morboso constitucional, manifestado ahora de otra manera. ¿Es que hemos de considerar independientes la úlcera y la impotencia? Sí; independientes con arreglo a los principios de la patología morfológica y aún a los de la patología funcional y psicosomática; pero no independientes a la luz de los principios de la patología personal. Tanto más cuanto que la experiencia médica decisiva es esta: Para curar su actual enfermedad -su impotencia- es imprescindible conocer e interpretar «de esta manera» la totalidad de su vida.



Observemos el «sentido» que tiene el diálogo anamnésico en la historia clínica precedente. Además de ser testigo y espectador de su vida, el enfermo actúa como intérprete y autor de sí mismo. No se limita a «contar» lo que vio o sintió en su cuerpo: puesto que el interrogatorio ha sido llevado por el médico al tema de la vida personal del enfermo, este refiere cómo ha ido haciendo su vida (cómo ha ejercitado su «albedrío biográfico» dentro de las posibilidades que le brindaba su anormal situación) y cómo interpreta su personal existencia, dentro de la cual operan sus órganos enfermos (cómo se conoce, se desconoce o se malconoce a sí mismo). La anamnesis se mueve en un dominio que hasta ahora carecía de importancia «científica» para el patólogo16.

Por lo general, la «línea biográfica» que el enfermo crónico, en tanto autor de sí mismo, imprime a su vida -y más cuando en la enfermedad adquiere especial relieve el ingrediente neurótico-, no conduce al bien de esa vida ni al de la sociedad en torno a ella. Así deben entenderse, a mi juicio, las consideraciones de Jaspers sobre el «contenido de valor» o «dimensión axiológica» (Wertgehalt) del estado de enfermedad. Y, del mismo modo, la «interpretación» que el enfermo hace de su propia existencia es, por definición, errónea; esto es, «no verdadera», no expresiva de su verdad. Por eso puede decir Von Weizsaecker que «la salud tiene algo que ver con la verdad, y la enfermedad con la no verdad» (Unwahrheit, cosa muy distinta de la mentira; la cual no pertenece a la enfermedad, sino a la simulación): en rigor, todos los enfermos tienen más o menos alterada esa fonction du réel, de que Janet habló. El médico es quien debe orientar al enfermo hacia su bien, en el sentido platónico de esta palabra, y situarle, en la medida de lo posible y conveniente, frente a su verdad. Para lo cual dispone de su saber diagnóstico y de su arsenal terapéutico: fármacos, intervenciones quirúrgicas, reglas dietéticas y -en el mismo plano que los anteriores recursos- palabras. Desde que Oswald Schwarz estampó cierto fragmento del Carmides en el frontis de su Psychogenese und Psychotherapie körperlicher Symptome (Viena, 1925), todos saben y repiten que ya Platón había enseñado algo parecido a esto17.

Repito: en la anamnesis actual el enfermo es a la vez espectador, autor e intérprete de sí mismo. Gracias a ella -y, naturalmente, al resto de la exploración- el médico comprende la vida del paciente, puede hacer un diagnóstico «total» de su enfermedad y es capaz de disponer un tratamiento íntegro. ¿Qué es, entonces, el habla humana, para que todo esto sea posible? ¿Qué representa para la existencia del que la profiere y del que la escucha? Queden aquí no más que planteadas estas dos importantes cuestiones.

Con el diálogo anamnésico como instrumento, el médico de nuestro tiempo ha explorado sin descanso la compleja relación -causal y configurativa, etiológica y semiológica- existente entre el enfermar del hombre y las dos zonas en que se expresa la condición personal del enfermo: el hiato desde la intimidad al cuerpo y desde el cuerpo a la intimidad, por un lado; y, por otro, la conducta relativamente al «frente a qué» de la personal situación. La Medicina contemporánea ha descubierto lo que de «persona» tiene el hombre. Y cualesquiera que sean las limitaciones hermenéuticas y los errores del psicoanálisis freudiano, a la vigorosa influencia de Freud se debe el alumbramiento de este nuevo continente.

Dentro del «clima» intelectual creado por la titánica labor de Freud, han pensado y actuado Kraus, Goldstein, Von Bergmann, Krehl. Lo cual, naturalmente, no merma en nada el mérito de cada uno de estos renovadores de la Patología humana. Especialmente alto es el de Krehl, que en la declinación de su vida, y con solo dos breves trabajos, puso en la buena vía una palabra hasta entonces erróneamente usada por los médicos -la palabra «persona»- y orientó la mente de los internistas hacia la consideración de lo que en verdad es «personal» en la enfermedad humana18. Kraus -ha escrito Von Weizsaecker en su discurso conmemorativo de Ludolf von Krehl-, «lleno de saber universal, se entregó a los pensamientos que de ese saber emergían y creó conceptos nuevos, más capaces de dominar el caos de su ciencia que de operar sobre la tangible realidad. Krehl, en cambio, no trajo soluciones; antes comenzó por dibujar una nueva tarea... El enfermo configura su propia enfermedad, porque él es por sí una unidad, un mundo, dotado de voluntad y entregado a una fe; es personalidad en lo bueno y en lo malo. Y el médico configura la enfermedad con él, porque es de la misma materia. Para esto hay que formar al médico»19.

En la senda iniciada por Krehl se han movido, entre otros, Siebeck y Von Weizsaecker. Siebeck, que desde 1941 estaba al frente de la «Clínica Ludolf-Krehl», de Heidelberg, es un internista concienzudo y sutil, ejemplarmente atento a la comprensión total del enfermo20. Víctor von Weizsaecker, procedente de la Neurología -a ella volvió durante la última Guerra Mundial, como director de la Clínica de Förster, en Breslau-, es, sin duda, la figura más valiosa y aguda en este movimiento de la Patología contemporánea hacia la persona humana. Con estricta fidelidad a la clínica, es decir, a lo que de más «real» hay en Medicina, y con la técnica anamnésica y exploratoria más rigurosa, ha mostrado cómo la persona concreta y singular debe ser considerada por el médico, así en su diagnóstico como en el tratamiento. Falta en su obra, sintomáticamente dispersa en artículos y pequeñas monografías, una visión global y ordenada del problema y los problemas de la patología personal; es Von Weizsaecker, incluso, hostil por principio a tal sistematización: «la simple apreciación personal tiene más ricas perspectivas que todos los pensamientos de sistematización, estadística o simplemente de comparación colectiva», dice en el prólogo de sus Klinische Vorstellungen (1943); él prefiere atenerse exclusivamente a la disposición de espíritu que definen tres sencillas palabras, «observación», «verdad» y «realidad»21. No puedo exponer en esta visión panorámica de la Medicina actual el detalle de las ideas y los resultados de Von Weizsaecker; baste con haber indicado su sentido general y su puesto en la historia del pensamiento médico.

Muy parecida a la de Krehl, Von Bergmann, Heyer, Siebeck, Von Weizsaecker y Hollmann -en lo que todos ellos tienen de común- es la actitud con que mira al hombre enfermo la reciente y vigorosa «medicina psicosomática» de los Estados Unidos. Pese a ciertas puerilidades (hablan los «psicosomatopatólogos» como si entre Freud y ellos no hubiese nada) y a no pocos excesos interpretativos (de orden psicoanalítico, casi todos), la patología psicosomática trata de entender la enfermedad desde el punto de vista de la unidad psicofísica del individuo humano, y explora, mediante el diálogo, la experimentación y la estadística, las dos zonas en que la vida personal se manifiesta al clínico: el hiato entre la intimidad y el cuerpo, la realización de la vida humana en el mundo22. La «patología personal» de los alemanes y la «medicina psicosomática» de los norteamericanos son, hoy por hoy, los dos más patentes y expresivos testimonios del gran hallazgo de los médicos de este siglo, aparte el salvarsán y la penicilina: el hallazgo del hombre.




Idea de la enfermedad

¿Qué es, entonces, la enfermedad, dentro del actual pensamiento médico? La orientación «personal» o «psicosomática» de la Medicina, ¿hará olvidar los inestimables hallazgos a que ha conducido su orientación anatomopatológica, fisiopatológica y bacteriológica? Los médicos personalistas y psicosomatólogos, ¿desconocen, por ventura, la existencia de neumonías lobares, meningitis tuberculosas y comas diabéticos?

A título de respuesta quiero adelantar dos breves notas: 1.ª Entre los médicos actuales hay no pocos -y está bien que así sea- morfopatológica, fisiopatológica o microbiológicamente orientados; con una visión teorética de la Medicina bastante ajena, por tanto, a lo que he venido llamando «medicina contemporánea», aun cuando en su práctica todos deban ser un poco personalistas o psicosomatólogos. 2.ª La patología personal no es una «escuela» más en pugna con las restantes, sino un esfuerzo por unificarlas todas según una visión del hombre como persona. Del hombre, con su cuerpo y su alma fundidos en concreta y viviente unidad, con sus lesiones viscerales y sus sentimientos anímicos. Tan vigorosa ha sido, sin embargo, la conmoción producida en el pensamiento médico por las dos magnas ideas a que vengo refiriéndome -idea de la vida, idea de la persona-, que hasta los morfopatólogos de oficio acusan su ineludible influencia. Escribe, por ejemplo, Ribbert: «Está enfermo solo el individuo que padece bajo el desfallecimiento de las funciones de sus órganos; esto es, quien está sometido a un páthos. De un órgano solo puede decirse que está alterado en el sentido de un trastorno de su actividad, mas no que padece, que tiene un páthos»23. El páthos, por tanto, solo puede ser atribuido al individuo viviente, no a sus partes anatómicas. Y Hueck, en su Morphologische Pathologie: «Mucho de lo que antes se tenía por expresión de una lesión, es hoy para nosotros la expresión de una actividad alterada».

Supuesto lo cual, vengamos a nuestro problema: ¿Qué es la enfermedad humana en la patología contemporánea? Más que una exposición pormenorizada de las distintas opiniones, prefiero dar un concepto que recoja lo sustancial de todas ellas y sea fiel a la realidad24.

Galeno y Sydenham son -no contando a Paracelso ni a los románticos- los dos hitos decisivos en la historia de la idea médica de la enfermedad. Galeno, que veía en la enfermedad (nósos) la consecuencia de una afección pasiva (páskhon, páthos), la definió como una «disposición preternatural» (diáthesis parà physin), y situó su esencia en la alteración de las funciones vitales. Sydenham, en cambio, piensa que la enfermedad es un conamen naturae, un «esfuerzo de la naturaleza» teleológicamente adecuado a la curación. ¿Es posible reunir estos dos conceptos en una idea más radical de la enfermedad humana? Porque tanto el concepto galénico como el sydenhamiano son, si bien se mira, más biológicos que antropológicos: ven al enfermo en lo que tiene de «animal», no en lo que tiene de «hombre».

Nuestro tratadista León Corral tuvo el indudable acierto de poner el concepto de enfermedad en el lugar natural que el trastorno morboso ocupa en la real existencia del hombre: antes que una alteración de las funciones vitales o un esfuerzo de la naturaleza individual, la enfermedad es un modo de vivir25. Partiendo de esta noción básica, y aludiendo no más que a la enfermedad manifiesta -hay hombres enfermos sin que ellos ni el médico lo sepan: por ejemplo, quienes se hallan en la etapa presintomática y prerradiológica de un infiltrado precoz-, creo bastante aceptable la definición siguiente: es la enfermedad un doloroso y anómalo modo de vivir del hombre, reactivo a una ocasional alteración o a un estado permanente de su cuerpo, que hacen imposible la realización en el tiempo de su personal destino (enfermedad letal), impiden o entorpecen transitoriamente esa realización (enfermedad curable) o la limitan de un modo penoso y definitivo (enfermedad residual o cicatrizal). Intentará justificar mis palabras.

La enfermedad humana es un modo de vivir del hombre. Esto es obvio: mientras existe en la tierra, «ser» es para el hombre «vivir». Todos sus posibles estados son, pues, modos de vivir. Ese modo de vivir es doloroso en el caso de la enfermedad: la enfermedad es esencialmente dolorosa, hasta en los casos en que parece un refugio (la «huida hacia la enfermedad» de ciertos neuróticos) y en aquellos otros en que, por la razón que sea, «conviene» a quien sin buscarla la sufre. El modo morboso de vivir es también anómalo, desviado de la norma específica e individual26; y, por supuesto, reactivo. La enfermedad nunca es «espontánea»: supone siempre, como decía Galeno, un «haber sido afectado» (páskhein). El estado de enfermedad es siempre «reacción» o «respuesta» a una «situación» causal, de orden microbiano, traumático, familiar, religioso o social, si es que no se complican entre sí varios de estos momentos causales. Hasta en los psicópatas más inequívocamente constitucionales es reactivo su estado de enfermedad, puesto que cabe imaginar ciertas situaciones en las cuales no serían «enfermos»27.

El modo patológico de vivir es, en fin, reactivo a una ocasional alteración o a un estado permanente del cuerpo. Esta afirmación suscitará objeciones por parte de los excesivamente «psicosomatólogos». Pues qué, dirán, ¿no hay enfermedades estrictamente psicógenas y limitadas a una sintomatología psicopatológica: una neurosis anancástica, por ejemplo? Sí; pero la «causa psíquica» no llega a ser «enfermedad» sensu stricto mientras no ha conseguido producir una alteración en el cuerpo -de orden fisiopatológico o «funcional»: un disturbio metabólico, un espasmo, una distonía vegetativa, un leve desorden cortical o diencefálico, etc.- y mientras no se produce una «respuesta» a esa alteración. En el espíritu del hombre puede haber error, nesciencia, pecado, duda, zozobra, anhelo, pero no «enfermedad»; para que todos esos «estados de espíritu» lleguen a ser efectivas causae morbi, es necesario que engendren alteraciones psicofísicas capaces de suscitar, como reacción idónea, un doloroso y anómalo modo de vivir del hombre que las padece. Solo en este sentido hay «enfermedades del alma» o «de la psique»: una obsesión o una idea delirante son, en último extremo, reacciones de una persona corporal a cierta alteración -constitucional o adquirida- de su cuerpo28.

La «reacción» o «respuesta» en que la enfermedad consiste es, desde luego, unitaria; pero metódicamente cabe distinguir en ella un componente biológico (específico, típico e individual) y otro personal (componente personal o «neurótico» de todas las enfermedades, hasta las más biológicas). La reacción morbosa es casi siempre adecuada al restablecimiento de la salud o, cuando menos, al logro de la mejor actividad vital posible; mas no tiene por qué serlo siempre. Contra el excesivo optimismo naturista de Hipócrates y Sydenham, debe afirmarse resueltamente que la Naturaleza -y más la naturaleza del hombre- es capaz de error y no hace siempre «lo que más conviene»: por eso puede existir en todos los seres vivos el modo de vivir que llamamos «enfermedad». Grave cuestión para una cosmología realmente atenida a la integridad de su objeto.

La alteración del cuerpo, entendida en el sentido de la aitía synektiké o «causa continente» de Galeno, unida a la reacción que provoca (nósos, en sentido estricto), pueden tener para la existencia humana que las soporta las tres consecuencias apuntadas: o hacen por completo imposible -«materialmente imposible», como suele decirse- su realización en el mundo temporal (enfermedad letal, muerte biológica), o impiden parcialmente y entorpecen durante algún tiempo esa realización (enfermedad curable, aguda o crónica), o la limitan de un modo definitivo, bien con molestia duradera (defecto «mal compensado»), bien sin ella (defecto «bien compensado»), ya con necesidad de un cambio total de vida («muerte biográfica»).

Todo lo anteriormente dicho indica con evidencia que en la esencial unidad de la reacción morbosa cabe separar dos operaciones: lo que en ella impone la naturaleza del enfermo (fiebre, nivel de calcemia consecutivo a una fractura ósea, debilidad constitucional, producción de anticuerpos, etc.) y lo que pone la persona del enfermo (aceptación o repulsa de la enfermedad, actitud de «ofrecimiento» o de vejación, etc.); y es realmente unitaria la reacción patológica, porque lo que en ella «pone» la persona no se manifiesta solo en el habla, en la conducta deliberada y en el sentimiento subjetivo de la propia enfermedad, sino también -puesto que toda vivencia tiende hacia su realización- modificando de alguna manera lo que en tal reacción «impone» la naturaleza específica e individual del paciente. El cuadro sintomático expresa a los ojos del médico la fusión de esas dos operaciones en una reacción psicosomática unitaria, y cada uno de los síntomas constituye una de las formas parciales o «frases» en que se diversifica la unitaria reacción. Necesidad y libertad se funden indiscerniblemente en la causa, en la esencia y en la manifestación del proceso morboso, desde la pura simulación, en un extremo, hasta la muerte por pura necesidad mecánica, en el otro. Puede decirse, por tanto, que la enfermedad humana es una anómala y dolorosa colisión entre la necesidad y la libertad en el seno de un individuo psicofísico. El enfermo es, sin duda, «paciente», mas también, en cierta medida, «agente» determinante y configurador de su enfermedad.

¿Puede ser, entonces, realmente «definida» la enfermedad? ¿Es algo real y objetivamente definido un «estado patológico»? Yo creo que no: como modo de vivir, la enfermedad no puede ser geométricamente delimitada, ni en el plano de la realidad, ni, por tanto, en el del concepto. Nadie dudará, es cierto, de que un pulmoníaco o un canceroso están enfermos; pero no en todos los casos es tan fácil el discernimiento. De tres modos se indefine, a mi juicio, el estado de enfermedad: por el dolor o la aflicción que causa, por la anomalía en que consiste y por la instancia que lo determina.

La enfermedad es un modo de vivir esencialmente doloroso o aflictivo. Pero esa aflicción, que puede revestir las más diversas formas -dolor físico, angustia, embotamiento, impotencia sensorial o motora, etc.-, es unas veces sufrida por el enfermo, otras aceptada y algunas consciente o subconscientemente buscada. La anomalía, esto es, el modo de vivir del enfermo de que se predica la «preternaturalidad», puede ser manifiesta (la del pulmoníaco) o dudosa (la de los estados o «disposiciones» que los traductores latinos de Galeno llamaban corpus neutrum). La determinación causal y configurativa del proceso morboso (su «patogenia» y su «patoplastia», en la acepción de Birnbaum) oscila en transición continua desde la pura libertad de las «enfermedades simuladas» a la pura necesidad mecánica de las fracturas óseas. Todo lo cual obliga a distinguir, relativamente a la alteración morbosa del individuo enfermo -al nósema, en sentido galénico-, varios modos de enfermar.

En las páginas finales de sus Aerztliche Fragen propone Von Weizsaecker una clasificación muy sugestiva de los modos de enfermar. La enfermedad, dice, puede ser neurosis, biosis y esclerosis. Llama neurosis a las enfermedades y a los períodos de enfermedad consistentes en puras alteraciones funcionales: trastornos patológicos en el ritmo, la dirección y la proporción de los fenómenos de absorción, secreción, quimismo y movimiento. Tales alteraciones son móviles y susceptibles de reposición «de un momento a otro»: «intempóreas» (zeitlose) las llama Von Weizsaecker, sin duda por la posibilidad de que desaparezcan instantáneamente. Las enfermedades neuróticas se expresarían de preferencia en el mundo de la comunidad humana, social, a que pertenece el enfermo. Un segundo peldaño está formado por las biosis. En ellas se producen modificaciones reversibles de las estructuras celulares: alteraciones productivas, neoformaciones, degeneraciones, etc. Su curso en el tiempo es más inerte, más «pesado», no susceptible de reposición súbita: son alteraciones «tempóreas» (zeitgebundene). Se manifiestan en la totalidad corporal del individuo, esto es, en el ámbito que delimita su piel. Vienen, por fin, las esclerosis o modificaciones estructurales irreversibles, que, desde el punto de vista del tiempo, representan «lo histórico» de la enfermedad (das Geschichtliche; yo preferiría decir: «lo biográfico») y se hallan invariablemente localizadas en tal o cual parte del cuerpo.

La antes aludida variabilidad en la determinación causal y configurativa del cuadro morboso, desde la pura libertad a la pura necesidad, permite, creo, ampliar y corregir sensiblemente el esquema precedente. He aquí el cuadro que yo propondría:

A. Enfermedades preponderante o exclusivamente neuróticas.- 1. Alteración morbosa de una psique que constitucional o biográficamente ha llegado a enfermar: psiconeurosis stricto sensu. En su determinación causal y configurativa puede predominar la influencia de la situación (psiconeurosis de situación) o la de la disposición individual (psiconeurosis constitucionales); pero en todo caso colaboran una y otra. 2. Perturbaciones puramente funcionales de los órganos: neurosis orgánicas, organoneurosis stricto sensu. Como en el caso de las psiconeurosis, en su determinación puede predominar la agresión exterior («espinas orgánicas», noxas exteriores, situación familiar, social e histórica), o la disposición constitucional. Si prepondera la eficacia de la situación, esta actúa patogenéticamente y la disposición influye de modo patoplástico; si lo decisivo es la disposición, se truecan los papeles29.

B. Enfermedades preponderante o exclusivamente bióticas.- En ellas la psicogenia no pasa de tener una eficiencia patoplástica, configuradora. Cabe distinguir varios modos de biosis. 1. Reacción biológica reversible, personal y psicogenéticamente modulada, a una vigorosa causa morbi, bien rigurosamente exterior al individuo o «exógena» (infecciones, intoxicaciones), bien «endógena» o interna a él (enfermedades orgánicas constitucionales; una enfermedad de Friedreich, una esquizofrenia). Las enfermedades crónicas y agudas relativamente leves integran este voluminoso apartado. 2. Reacción biológica reversible y grave en forma casi pura: enfermedades agudas y graves, accidentes agudos en las enfermedades crónicas. La reacción, como he dicho, es casi puramente biológica; pero lo que reacciona es un cuerpo individual viviente en el que de algún modo se halla actualizada, en forma de «segunda naturaleza», toda su biografía anterior. No hay, pues, enfermedad ajena a la total biografía del enfermo.

C. Enfermedades escleróticas.- 1. Biográficamente resueltas: estados de salud «relativa», no obstante la lesión cicatrizal. 2. Biográficamente irresueltas: son las lesiones irreversibles y en «actividad», bien porque desencadenan reacciones biológicas morbosas (una esclerosis renal, por ejemplo), bien por actuar como «espina orgánica» de una neurosis. Muchas organoneurosis, ya lo dije, hállanse determinadas patogenética o patoplásticamente por una determinada lesión esclerótica local.

La enfermedad humana queda así humanamente interpretada. La «reacción preternatural» en que consiste linda por un extremo con la mentira, esto es, con el desorden moral; y se toca por el otro con el puro error natural, ese por el cual la bestia, no obstante la garantía de sus certeros instintos biológicos, puede ingerir una hierba tóxica o parir un hijo débil o monstruoso.




Problemas de la patología personal

La orientación personalista o psicosomática de la Medicina se halla literalmente erizada de problemas, y con ello muestra mejor que de cualquier otro modo su espléndida fecundidad. Toda disciplina científica y toda actividad humana exentas de problemas son pura vía muerta, rutina intelectual o rutina práctica. En cuatro direcciones se alinean, a mi juicio, los problemas de la Patología personal:

A. Problemas fundamentales.- Son, por supuesto, de orden filosófico, y afectan ante todo a la «mentalidad» con que debe ser estudiada la realidad del hombre sano y del hombre enfermo. Necesita el médico con urgencia una antropología filosófica susceptible de informar la investigación científica de la realidad humana y adecuada a la peculiar índole de esa realidad. Si el «ser» del hombre es específicamente distinto del «ser» de la piedra y del «ser» de la rana, incluso en lo relativo a los procesos materiales de su cuerpo, ¿no parece rigurosamente necesario manejar conceptos intelectuales «específicos», si uno quiere conocerle tal como es? Hace falta, en suma, una analogia entis capaz de resolver los problemas ontológicos y lógicos que plantea a la mente del hombre la realidad del ser humano. «Necesitamos ir de la naturaleza y de la Historia al ser», ha escrito Zubiri. Así el filósofo; pero el médico necesita ir del ser a la naturaleza y a la Historia. O, con otras palabras, disponer de una idea del ser que le permita comprender idónea y suficientemente la naturaleza y la historia del hombre. ¿Qué médico, si piensa un poco, puede contentarse con la antropología implícita en los textos que estudió durante su formación universitaria?30.

B. Problemas descriptivos.- Ofrécense estos a la mente del médico en su inmediato contacto con la viviente realidad del enfermo: son, pues, problemas fisiológicos, fisiopatológicos y clínicos, siempre que con el término radical physis nos refiramos a la anthrópou physis o «naturaleza del hombre».

La estructura del ser humano puede ser reducida, según lo dicho, al siguiente esquema: Intimidad ⇄ Cuerpo ⇄ Mundo. El primer hiato está constituido por las vivencias -claras u oscuras, noéticas o conativas- del cuerpo y hacia el cuerpo (y, a través del cuerpo, del mundo y hacia el mundo); el segundo, por la variable relación entre la persona individual y el mundo en que y con que hace su vida. Pues bien; cada uno de esos cinco términos en que se diversifica y articula la dinámica de la existencia humana (intimidad, primer hiato; cuerpo, segundo hiato; mundo) deben ser sistemáticamente descritos por el patólogo, según una precisa idea del ser del hombre y con el propósito de descubrir las regularidades que existan en la viviente relación de todos ellos, así en el estado de salud como en el de enfermedad.

He aquí una rápida selección de cuestiones posibles: 1. Recíproca relación entre la idea y el sentimiento de sí mismo y la enfermedad. Ya Ortner, gran intuitivo, planeó una sintomatología clínica en la cual los sentimientos subjetivos del enfermo serían líneas cardinales de orientación. 2. Posibilidades, modos y límites de la libertad personal o de los estados de semilibertad (sugestión, etc.) sobre las funciones y la figura del cuerpo. 3. Relación entre las creencias, los instintos y los movimientos corporales. 4. El problema de la determinación del síntoma (la llamada «selección del órgano enfermo») con ocasión del «choque» patogenético entre la disposición individual y la situación desencadenante31. 5. La nosografía y la nosotaxia desde el punto de vista de la Patología personal. El problema de la totalidad del cuadro sintomático y el de su parecido en los diversos individuos enfermos (las ideai de las enfermedades, en el sentido de Hipócrates y Galeno). 6. La historia clínica, su estructura y su técnica. 7. La relación entre el enfermo y el mundo social e histórico; la enfermedad y las diversas formas de vida socialmente «objetivadas»... Como se ve, no es cosa difícil aumentar la serie de los temas que la realidad clínica ofrece a la mente del médico.

C. Problemas terapéuticos.- Junto a los problemas descriptivos, los terapéuticos. Apenas es preciso mencionar la estrecha conexión entre unos y otros, si el médico ha de ser fiel a su nombre. Más aún podría decirse, porque la nueva orientación de la Patología débese en buena parte a la exigencia que su primordial deber de terapeuta ha planteado al patólogo. ¿Qué es la psicoterapia y cómo el médico puede actuar psicoterapéuticamente sobre el enfermo? ¿Cómo debe articularse la acción psicoterápica dentro de la totalidad del «acto terapéutico»: fármacos, operaciones quirúrgicas, reglas dietéticas? ¿En qué medida y de qué modo es modificada por influencias psíquicas la acción de los medicamentos y de las diversas intervenciones sobre el cuerpo? El médico necesita que en la Universidad le enseñen a responder a todas estas preguntas o, cuando menos, a orientarse frente a ellas.

D. Problemas sociales.- En alguna parte he leído una frase de Schweninger, el médico de Bismarck. Decía: «Cuando asisto a un enfermo, él y yo estamos como en una isla desierta». Nada más falso. Sobre el enfermo y su enfermedad, sobre el médico y su tratamiento, pesa, visible o invisiblemente, el mundo exterior a los dos. A veces de modo muy sutil, por la vía de la patogénesis; otras, coactiva y perentoriamente, en forma de disposiciones legales. La Patología personal ha puesto sobre el pavés la condición «social» del hombre, sano o enfermo. Un sugestivo librito de Von Weizsaecker, Soziale Krankheit und soziale Gesundung, y otro de Hollmann, Krankheit, Lebenskrise und soziales Schicksal, muestran ya en su título la ancha y honda relación que existe entre «enfermedad» y «sociedad». ¿Quién no recuerda, por otra parte, la enorme influencia que los seguros de enfermedad han tenido en la tan visible «onda neurótica» de la Medicina contemporánea?

Problemas y problemas en los dos «caminos reales» de la Medicina: die koeniglichen Wege der Medizin, como diría Kant. Uno consiste en conocer y aprovechar médicamente los secretos de la Naturaleza; es la vía ardua y luminosa que conduce a descubrir el salvarsán, la penicilina y la actividad bioquímica del hígado. El otro camino, más recoleto, menos brillante tal vez, es el de cuantos intentan comprender y dominar los enigmas del alma humana en estado de salud y de enfermedad, en las épocas llenas de la vida y en sus dramáticas etapas de inflexión, cuando se conmueve el fundamento vital de nuestra persona y se hace problemático, acaso turbulento, el curso de nuestro destino. Solo si se estiman y dialogan entre sí los transeúntes por una y otra vía podrá haber una Medicina digna de la jerarquía ontológica del hombre y de la altura de nuestro tiempo.







 
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